Klandres ikke for dødsfall

Den 68 år gamle mannen fra Fredrikstad falt og slo seg på badet, kun halvannen uke etter at han flyttet inn på rehabiliteringssenteret. Han ble i etterkant sjekket av flere helsepersonell, deriblant en lege. Ingen av dem oppdaget en fatal hodeskade mannen hadde fått. Senere samme dag ble han funnet bevisstløs og fraktet til sykehuset, hvor han senere døde.

– Faglig forsvarlig

Dagsavisen Moss Dagblad skrev først om saken i starten av august. De pårørende satte da spørsmålstegn ved måten kurbadet hadde håndtert ulykken på. Som følge av dødsfallet ble det opprettet en tilsynssak hos Fylkesmannen. Hovedfokuset deres har vært å se hvordan pasienten ble undersøkt og overvåket etter fallet, samt rutinene for intern varsling.

– Ut fra problemstillingen legen hadde blitt presentert, pasientens tilstand ved undersøkelsen og det faktum at legen ikke kjente pasienten fra før, vurderer vi at undersøkelsen og journalnotatet er innenfor faglig forsvarlige rammer, konkluderer de.

Vanskelig å oppdage

Etter dødsfallet ble det påvist at pasienten hadde en såkalt subdural blødning (en blødning mellom hjernen og hodeskallen, journ.anm.) av både gammel og nyere dato. Mannen hadde falt flere ganger før han ble lagt inn på kurbadet, men skaden han ble påført der var etter alt å dømme utslagsgivende for utfallet. Uavhengig av dette ble altså ikke hodeskaden oppdaget etter det siste fallet. Ei heller ble de tidligere blødningene oppdaget av fastlegen eller ved innleggelse på kurbadet. Ingenting tyder på at mannen falt og skadet hodet andre ganger under oppholdet på Jeløy.

– På grunn av dette, og på grunn av det kliniske bildet pasienten framviste, har det vært vanskelig for det medisinske personalet ved kurbadet å mistenke at pasientens reduserte funksjonsevne hadde sammenheng med at han antageligvis ved innkomst hadde et kronisk subduralt hematom, skriver Fylkesmannen.

Subduralt hematom, eller SDH, er en diagnose det er vanskelig å få mistanke om, fordi symptomene utvikler seg langsomt og er diffuse. I dette tilfellet kunne det også delvis ligne på plagene mannen hadde etter sitt tidligere hjerneslag, påpekes det i tilsynssaken.

Lettet

Daniel Joensen, daglig leder ved Jeløy Kurbad, er fornøyd med at Fylkesmannen ikke har funnet noen brudd på spesialisthelsetjenesteloven.

– Dette er en trist hendelse for familien og de pårørende, men vi er tilfreds med at vi har gjort det vi kunne og burde gjøre, sier han.

Dødsfallet har også vært tungt å ta innover seg for de ansatte. Joensen tror Fylkesmannens avslutning av tilsynssaken er en lettelse for mange.

– Jeg tror de som har vært involvert synes det er godt å høre at de ikke har forsømt seg, sier han.

Han legger til at rehabiliteringssenteret i fremtiden vil være enda mer observante etter fallulykker, nettopp for å unngå lignende hendelser.

– Føles som at vi står alene

Sverre Kristian Normann, den avdødes sønn, er på sin side skuffet over Fylkesmannens konklusjon.

– Det føles rart. For meg er det overraskende at de mener det ikke ble gjort noen feil, sier han.

Han er fortsatt ikke fornøyd med måten kurbadet håndterte saken på og mener faren burde vært undersøkt nærmere etter fallulykken.

– Det føles som at institusjonen og deres ansatte blir beskytta. Vi derimot, må bare akseptere dette. Vi står helt alene. Jeg har ikke tid til å studere paragrafer og gå i dybden på dette, for å se om vi kan ta saken videre, sier han.

Fylkesmannens avgjørelse er endelig og kan ikke påklages.