Flere store sykehustabber

Da blodproppen til slutt ble oppdaget var det for sent å sende pasienten for eventuell trombeuthenting ved et samarbeidende sykehus.

– Årsaken er trolig en misforståelse mellom leger som gransket bildene, forteller Jostein Vist, leder av sykehusets pasientsikkerhetsutvalg (PSU).

Episoden er én av ni alvorlige hendelser, såkalte 3-3-meldinger, som sykehuset har publisert i år.

LES OGSÅ: Fjernet feil svulst på kreftpasient

Uerfaren sykepleier

I en annen hendelse ble en pasients alvorlige tilstand ikke fanget opp i tide verken av lege eller sykepleier. Da tidligere prøver ble sett på, så man at pasienten hadde en alvorlig respirasjonssvikt. En av årsakene til den mangelfulle og forsinkede helsehjelpen oppgis å være en uerfaren sykepleier.

– PSU mener avdelingsledelsen må se nærmere på hvorfor pasientens tilstand ikke ble erkjent, herunder om dette har noe med hvordan avdelingen er bemannet og organisert, konkluderes det.

– Er det slik at bemanningen på sykehuset går utover sikkerheten til pasientene?

– Det er det ikke mulig å si, men det stilles i noen saker spørsmål ved det. I denne konkrete saken trodde man ikke at pasienten var så syk som han var basert på målbare parametere, men ut ifra hvordan man oppfattet pasienten burde man likevel ha gjort det, svarer Vist.

LES OGSÅ: Døde etter tarmoperasjon

Tok prøver av feil pasient

PSU har også behandlet en sak der det ble tatt blodprøver av feil pasient og samtidig gitt prøvesvar til en annen person. I dette tilfellet gikk det heldigvis greit og ingen skade oppsto. Likevel ses det alvorlig på hendelsen, da de potensielle konsekvensene var store.

– Hensikten med dette arbeidet å trekke fram alvorlige situasjoner for å se om det er noe vi kan lære av dem. Læringen består i å bruke hendelsen konkret opp mot medarbeidere som har stått å situasjonen, samt å gå gjennom rutinene, sier Vist.

LES OGSÅ: Glemte kompress i pasient - døde senere samme dag

Alvorlige helseproblemer ble ikke behandlet

Blant gjengangerne i de seneste publiserte 3-3-meldingene er alvorlige helsetilstander som ikke er oppdaget og behandlet så fort som det bør forventes av sykehuset.

Blant annet var det en pasient som selv så på monitoren sin at blodtrykket var så lavt at det var behov for intravenøs væske. Det lave blodtrykket ble dokumentert allerede dagen før, men legen ble ikke informert.

En lege ble heller ikke umiddelbart kontaktet da hasteprøver av et nyfødt barn viste lavt blodsukker.

– Prøven ble sendt videre til sikrere analyse, men ble da håndtert som rutineprøve i stedet for øyeblikkelig hjelp. Det tok tre timer før prøvesvar forelå. Dette førte til at behandling for lavt blodsukker ble forsinket, konkluderer PSU.

I en annen sak fikk en pasient ikke den nødvendige medisineringen, da legemiddelet ikke var tilgjengelig i avdelingen.

LES OGSÅ: Respirator til nyfødt barn sviktet